維　辰

12月7日，國(guó)家醫(yī)保局公布2025年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和首部《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》。首次亮相的商保創(chuàng)新藥品目錄納入19款前沿藥品，既有CAR－T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品。

基本醫(yī)保大家都很熟悉，為了保證大多數(shù)人都能看得起病，其原則是“?；尽保y以覆蓋CAR－T等臨床效果顯著但動(dòng)輒上百萬(wàn)元的藥品，于是就有了“補(bǔ)短板”的商保創(chuàng)新藥目錄。梳理發(fā)現(xiàn)，入圍藥品多是創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。該目錄內(nèi)藥品的支付方并非醫(yī)?；?，而是商保公司。醫(yī)保、商保錯(cuò)位發(fā)展，能夠拓寬支付渠道，減輕患者支付負(fù)擔(dān)，滿足人民群眾多層次、多元化用藥需求。

當(dāng)然，即使沒(méi)有商保創(chuàng)新藥目錄，買了商業(yè)健康保險(xiǎn)的人，也能以更低成本滿足高價(jià)創(chuàng)新藥需求。并且，商保創(chuàng)新藥目錄是指導(dǎo)性目錄，并不具備強(qiáng)制性，作為支付方的保司愿不愿意為目錄中的藥品買單，藥企愿意拿出多大力度折扣，最終決策權(quán)仍在他們手中。就算如此，目錄的“撮合”仍有價(jià)值：消費(fèi)者買商保時(shí)信息差減少，保費(fèi)或多或少有優(yōu)惠，看病多個(gè)報(bào)銷渠道，可以說(shuō)是最大受益方；保司可以提升產(chǎn)品吸引力；藥企能夠擴(kuò)大市場(chǎng)。

更好發(fā)揮商?！把a(bǔ)短板”作用，關(guān)鍵要提升保司、藥企參與積極性。

毋庸諱言，有藥企關(guān)心量?jī)r(jià)交換是否劃算，“折扣先給出去了，但能不能換回確定性的放量，心里是沒(méi)有底的”，更多的則關(guān)注配套政策：一款創(chuàng)新藥從上市到使用，至少要經(jīng)歷掛網(wǎng)、進(jìn)院、開(kāi)方、支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，商保創(chuàng)新藥目錄解決的是支付問(wèn)題，被納入藥品享受的“三除外”政策（不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍、不納入按病種付費(fèi)范圍）能夠降低醫(yī)院和醫(yī)生因費(fèi)用考核而不敢開(kāi)處方、不愿采購(gòu)的顧慮，但掛網(wǎng)、進(jìn)院難題還需進(jìn)一步解決。

對(duì)于保司而言，創(chuàng)新藥上市時(shí)間通常較短，且由于歷史賠付數(shù)據(jù)較為缺乏，賠付成本的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)難度較大，有的還擔(dān)心若缺乏約束機(jī)制，可能造成部分藥品過(guò)度使用，導(dǎo)致賠付激增。國(guó)家醫(yī)保局明確，將在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用，有利于保司破解精算預(yù)測(cè)難度較大問(wèn)題。至于如何避免藥品過(guò)度使用，也可以從保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上找解決辦法。

本質(zhì)上，首版商保創(chuàng)新藥目錄開(kāi)啟了一場(chǎng)制度創(chuàng)新，但它并非最終成品，仍有待進(jìn)一步完善。用好商保創(chuàng)新藥目錄這把“藥”匙，需正視企業(yè)擔(dān)心，以配套制度破題，讓藥品“雙目錄”變成健康“雙保險(xiǎn)”。