法治日報全媒體記者 潘從武 通訊員 張秀 米熱班·卡斯木

殷某是新疆烏魯木齊市某工程建設(shè)公司職工。2022年，該公司在某保險公司為包括殷某在內(nèi)的347名員工投保團體意外傷害險。雙方在保險合同中約定，該保險金額20萬元，含重大疾病保障。

保險期間，殷某被確診腎衰竭并住院治療，遂向某保險公司申請理賠。

某保險公司了解到，殷某3年前因腦溢血住院，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)肌酐升高這一體征，推定該項指標(biāo)異常為嚴(yán)重慢性腎衰竭的前兆，遂以殷某投保前存在病癥前兆為由拒賠。2025年，殷某將某保險公司訴至烏魯木齊鐵路運輸法院，要求判令該公司支付保險金20萬元。

庭審中，某保險公司對殷某的被保險人資格、所患疾病屬于重大疾病均無異議，但堅持認(rèn)為殷某屬于保險條款約定的“重大疾病前兆、異常身體狀況”情形，主張免除賠付責(zé)任。

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規(guī)定，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容?！吨腥A人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

據(jù)此，法院審理認(rèn)為，某保險公司援引的免責(zé)條款對“病癥前兆”的約定模糊寬泛，對于不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通投保人而言，無法僅憑“肌酐升高”就預(yù)知其為腎衰竭前兆。

最終，法院判決某保險公司支付殷某保險金20萬元。

某保險公司不服，上訴于烏魯木齊鐵路運輸中級法院。今年2月，二審法院駁回上訴，維持原判。